任意 貴社（団体）名

    必須 お名前

    必須 メールアドレス

    必須 メールアドレス（確認用）

    必須 お電話番号

    必須 タイトル

    必須 監　督

    必須 出　演

    必須 撮影日時

    必須 撮影場所

    任意 地図添付


    ※添付ファイルは5MB以下にするようにしてください。
    ※zipファイルは添付しないでください。

    必須 撮影内容

    任意 企画書添付


    ※添付ファイルは5MB以下にするようにしてください。
    ※zipファイルは添付しないでください。

    必須 参加人数

    必須 機材車両

    必須 公開日（放映、放送）

    必須 現場担当者

    必須 ご相談事項

    ●　作品に「みなかみフィルムコミッション」のクレジット表記

    ●　広報（みなかみ町役場、観光協会発行の広報誌、みなかみフィルムコミッションHP、ロケ地マップ）に使用するためにスチール作品、撮影ポスターなどのご提供及び撮影現場での撮影について

    ●　作品の情報公開解禁後に、みなかみフィルムコミッションHPに掲載し広報することについて。

    ●　撮影美術品で撮影後にみなかみ町に提供できる物については、提供し、町関連の広報（イベント等での展示）に使用することについて。

    ●　撮影保険に加入しています。

    【　誓約事項　】

    1、撮影日時の変更があった場合は、可及的速やかにご連絡いたします。

    2、物損や住民への迷惑行為となる事態が生じた場合は、弁償、対応にあたり原状に復帰いたします。

    3、撮影隊の事故や怪我等に対し、施設管理者及びみなかみ町への責任を問うことはいたしません。

    必須

    　　弊社（団体）製作の上記作品の撮影に関し、上記の事項を遵守することを誓約及び承諾いたします。